FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A.
Subyektif
1.
Identitas
Klien :
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2.
Alasan Kunjungan
3.
Keluhan Utama
4.
Riwayat Kesehatan
a.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pernahkah ibu mengalami kondisi/penyakit sebagai berikut
:
-
Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis/radang pembuluh vena
-
Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya
-
Asma, TBC, masalah paru
-
Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok
-
Hepatitis B, masalah pada hati lainnya
-
ISK, radang/infeksi ginjal, batu ginjal
-
GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya
-
Alergi
-
Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi
(termasuk hasil pap smear abnormal)
-
Infertilitas
-
Kanker kandungan
-
Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi,
Cystektomi) atau operasi perut lainnya
-
Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain
b.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Apakah ibu
sedang menderita penyakit sebagai berikut :
-
Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis/radang pembuluh vena
-
Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya
-
Asma, TBC, masalah paru
-
Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok
-
Hepatitis B, masalah pada hati lainnya
-
ISK, radang/infeksi ginjal, batu ginjal
-
GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya
-
Alergi
-
Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi
(termasuk hasil pap smear abnormal)
-
Infertilitas
-
Kanker kandungan
-
Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi,
Cystektomi) atau operasi perut lainnya
-
Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit
sebagai berikut:
-
Hipertensi, penyakit jantung
-
Kanker
-
Penyakit ginjal
-
Penyakit hati
-
TBC
-
Alergi
-
Epilepsi
-
Diabetes
-
Kelainan/cacat bawaan
-
Penyakit jiwa
-
Keturunan kembar
-
Preeklamsi-eklamsi pada ibu/kakak/adik kandung
-
Sifilis, GO, HIV/AIDS
5.
Riwayat Obstetri
a.
Riwayat Menstruasi
1)
Menarche : .............. tahun
2)
Siklus : ............... hari; teratur/tidak
3)
Lama : ............... hari
4)
Banyaknya :
Hari ke......-......ganti pembalut.......X
(penuh/¾ penuh/½)
Hari ke......-......ganti pembalut.......X
(penuh/¾ penuh/½)
Hari ke......-......ganti pembalut.......X
(bercak-bercak)
5)
Sifat dan warna ..........................................................
6)
Dismenorhoe ..............................................................
7)
Flour albus: ................................................................
8)
HPHT : ................................................................
HPL :
................................................................
b.
Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan yang ke.....Pernah
melahirkan? Abortus......(G...P...A...)
|
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
H/M, Sht/Skt, umur anak, Meneteki, lmnya
|
|||||||
|
Hamil ke-
|
Tahun
|
FrekuensiANC
|
Penyulit
|
Usia Kehmln
|
Jenis Persalinan
|
Penolong
|
L/P + BB
|
Penyulit
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c.
Riwayat Kehamilan Sekarang
Jika kunjungan ini adalah yang pertama kalinya
-
Perkiraan umur kehamilan menurut ibu:
-
PP tes tanggal ........., hasilnya : .........
-
Gerakan janin pertama kali ..............................................
-
Keluhan/masalah :..........................................................
Jika sudah pernah ANC sebelumnya:
§ TM I: ANC .....X; tempat di ..............................................
PP tes ............. (hasil dan tanggal)
Keluhan/masalah:...........................................................
Obat/suplementasi: ........................................................
Imunisasi/ Penkes yang didapat: .......................................
§ TM II: ANC .....X; tempat di .............................................
Gerakan janin pertama kali: .............................................
Keluhan/masalah: ..........................................................
Obat/suplementasi: ........................................................
Imunisasi/Penkes yang dapat:
..........................................
§ TM III : .....X; tempat di
Gerakan janin sekarang : kuat/lemah kurang dari
10 x dalam 12jam
Keluhan/masalah
...........................................................
Obat/ suplementasi: .......................................................
Imunisasi/ Penkes yang didapat: .......................................
Kunjungan ini:
Tanda-tanda bahaya yang dialami:
Gerakan
janin akhir-akhir ini : kuat lemah; lebih/kurang dari 10x
dalam 12 jam .....................................................................
Kelainan lain selain keluhan utama: ........................................
6.
Riwayat KB
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya:
.....................
Kapan terakhir berhenti: .........................................................
alasan .................................................................................
Keluhan/masalah: ..................................................................
Rencana KB setelah bersalin:....................................................
7.
Riwayat perkawinan
Status perkawinan: menikah/tidak menikah
Pernikahan ke............; lamanya .............................................
Hubungan dengan suami .........................................................
8.
Pola Kehidupan Keseharian
a.
Pemenuhan Nutrisi
1)
Sebelum Hamil:
(a)
Makan
-
Frekuensi makanan pokok : .......... x perhari
-
Komposisi
Nasi : ....... x @........ piring (sedang/penuh)
Lauk : ....... x @........potong (sedang/besar);
bervariasi/ tidak (nabati/hewani)
jika tidak bervariasi, jenisnya:...............................
-
Camilan :...........x sehari; jenisnya .......................
-
Pantangan :................alasan ..............................
(b)Minuman
Jumlah total .............. gelas perhari;
jenis ................................
susu .............. gelas perhari;
jenis susu .........................................................
2)
Perubahan selama hamil ini: ........................................
b.
Eliminasi
1)
Sebelum hamil
(a)
Buang Air Kecil
-
Frekuensi perhari : ...............x
; warna ...............
-
Keluhan/ masalah :.............................................
(b)
Buang Air Besar
-
Frekuensi perhari : .......................x warna...............;
konsistensi lembek/keras
-
Keluhan/masalah : .............................................
2)
Perubahan selama hamil ini: ..........................................
c.
Personal higiene
1)
Sebelum hamil :
-
Mandi ................ x sehari
-
Keramas ............. x seminggu
-
Gosok gigi ............ x sehariss
-
Ganti pakaian ............ x sehari; celana dalam ..........x/sehari
-
Kebiasaan memakai alas kaki : ..................................
2)
Perubahan selama hamil ini ............................................
d.
Hubungan Seksual
1)
Sebelum hamil.............................................................
2)
Perubahan selama hamil ini ............................................
e.
Istirahat/tidur
1)
Sebelum hamil
§ Tidur malam ..........jam
§ Tidur siang ............jam
§ Keluhan/masalah....
2)
Perubahan selama hamil ini
f.
Aktivitas fisik dan olah raga
1)
Sebelum hamil
§ Aktivitas fisik (beban pekerjaan): .................................
§ Olah raga :
jenisnya ..................................................................
2)
Perubahan selama hamil ini ............................................
g.
Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
1)
Merokok : ..................................................................
2)
Minuman beralkohol : ...................................................
3)
Obat- obatan : ............................................................
4)
Jamu : .......................................................................
9.
Data Psikososial – Spiritual – Kultural – Ekonomi
a.
Kehamilan ini diharapkan/tidak oleh ibu & suami; ....................
b.
Respon dan dukungan keluarga terhadap kehamilan ini: ...........
c.
Mekanisme koping (cara pemecahan masalah): .......................
d.
Ibu tinggal serumah dengan : .............................................
e. Hewan peliharaan: ..............................................................
f.
Pengambilan keputusan utama dalam keluarga :
Dalam
kondisi emergensi, ibu dapat/tidak mengambil keputusan sendiri
g.
Orang terdekat ibu: ..........................................................
Yang
menemani ibu untuk kunjungan ANC: ............................
h.
Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan: ....
i.
Tempat pertolongan persalinan yang diinginkan : ....................
j.
Penghasilan perbulan (jika ibu mau menyebutkan)
Jika ibu tidak ingin menyebutkan, maka menurut
ibu apakah cukup tidak untuk memenuhi
kebutuhan pokok setiap hari dan biaya persalinan
k.
Praktik agama yang berhubungan dengan kehamilan
Ibu taat menjalankan ibadah/tidak; menurut agama:
..............
- Kebiasaan puasa ............................................................
-
Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan (misalnya: ibu dapat menerima segala
bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh nakes wanita mapun pria; tidak
boleh menerima pelayanan dari petugas kesehatan pria; tidak boleh menerima
transfusi darah; tidak boleh diperiksa genetalia dsb)
l.
Tingkat pengetahuan : hal-hal yang sudah diketahui ibu dan hal-hal yang
ingin diketahui ibu
B.
Obyektif
1.
Umum
- Keadaan
umum :
-
Kesadaran :
- Tanda
vital : TD ........... mmHg DN: .... x/menit
RR .......... X/menit Suhu: .... 0C
- Berat
badan sekarang : ........... Kg Tinggi badan ......
cm
Kenaikan
Berat badan selama hamil : .........
Kg LILA : ...... cm
2.
Status present
a.
Kepala dan muka
1)
Rambut : kebersihan, mudah rontok/tidak
2) Mata : edema kelopak mata, konjungtiva merah muda/pucat sklera ikterik/tidak, pandangan kabur/tidak,
adanya pemandangan dua/tidak
3)
Hidung : polip, edema mukosa, sekret
4)
Mulut : gigi (kebersihan, karies) Mukosa mulut sianosis/tidak, stomatitis,
epulis, ginggivitis, lidah, tonsil/faring
5)
Telinga : simetris/tidak, Serumen, tanda-tanda infeksi termasuk pengeluaran
sekret
6)
Leher
Pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran
kelenjar-kelenjar limfe, bendungan vena jugularis
7)
Dada dan mamae
- Inspeksi :
sesak nafas, retraksi otot pernafasan
-
Palpasi : ketiak terhadap
pembesaran kelenjar limfe
-
Palpasi : mamae terhadap
pembesaran dan nyeri tekan
8)
Abdomen :
luka bekas operasi, pembesaran hepar, limpa,
nyeri daerah ginjal
9)
Ekstremitas
-
Atas : oedema, bekas-bekas
tusukan jarum, sianosis di bawah kuku
-
Bawah : oedem, varices, sianosis
di bawah kuku, homansign, reflek
patella
10)
Genetalia eksterna & anus:
Ada tidaknya lecet, memar dan lesi lain (herpes,
kondiloma/kutil) pada kulit genetalian, edema vulva, abses kelenjar bartolini
dan skene serta pengeluaranya
Anus : hemoroid
3.
Status Obstetric
a.
Inspeksi
1.
Muka : cloasma gravidarum
2.
Mammae : tegang, hiperpigmentasi
areola, kelenjar montgomery lebih menonjol, papila menonjol/ datar/masuk,
kolostrum sudah keluar/belum
3.
Abdomen : membesar sesuai umur kehamilan/ tidak, melintang/memanjang, linea
nigra, linea alba, striae livida, striae albicans
4.
Genitalia : Pengeluaran pervaginam, catat karakteristiknya (warna,
bau)
b.
Palpasi
Leopold :
1)
Leopold I.....................................................................
2)
Leopold II ..................................................................
3)
Leopold III .................................................................
4)
Leopold IV .................................................................
- TFU menurut Mc. Donald: ...........................................
-
Taksiran Berat Janin: .................................................
- Perasat osborn dan pemeriksan panggul luar (DS,
DC, CE, LP) bila ada indikasi
c.
Auskultasi :
frekuensi DJJ/menit, teratur/tidak, letak punctum
maksimum dan jumlah
NB: DJJ umumnya sudah terdengar menggunakan
dopler mulai usia 16 minggu. fetoskop
dapat digunakan pada usia 18 minggu ke atas.
4.
Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan kadar hemoglobin: pada kunjungan pertama dan pada usia di atas
28 minggu (sesuai standar pelayanan kebidanan)
b.
Pemeriksaan urine untuk protein urine dan glukosa atas indikasi
II.
INTERPRETASI DATA
DIAGNOSA KEBIDANAN:
Data dasar:
DS
DO
MASALAH:
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
IV.
KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI
V. PERENCANAAN
VI.
IMPLEMENTASI
VII.
EVALUASI
FORMAT ASUHAN KEBIDANAN IBU
BERSALIN
I.
PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A.
Subyektif
1.
Identitas Klien :
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2.
Alasan datang
3.
Keluhan Utama
4.
Riwayat Kesehatan
a.
Riwayat Kesehatan yang lalu
Pernahkah ibu mengalami
kondisi/penyakit sbb:
-
Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis/radang pembuluh vena
-
Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya
-
Asma, TBC, masalah paru
-
Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok
-
Hepatitis B, masalah pada hati lainnya
-
ISK, radang/infeksi ginjal, batu ginjal
-
GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya
-
Alergi
-
Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi
(termasuk hasil pap smear abnormal)
-
Infertilitas
-
Kanker kandungan
-
Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi,
Cystektomi) atau operasi perut lainnya
-
Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain
b.
Riwayat Kesehatan sekarang
Apakah ibu sedang menderita penyakit sebagai berikut :
-
Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis/radang pembuluh vena
-
Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya
-
Asma, TBC, masalah paru
-
Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok
-
Hepatitis B, masalah pada hati lainnya
-
ISK, radang/infeksi ginjal, batu ginjal
-
GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya
-
Alergi
-
Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi
(termasuk hasil pap smear abnormal)
-
Infertilitas
-
Kanker kandungan
-
Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi,
Cystektomi) atau operasi perut lainnya
-
Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit
sebagai berikut:
-
Hipertensi, penyakit jantung
-
Kanker
-
Penyakit ginjal
-
Penyakit hati
-
TBC
-
Alergi
-
Epilepsi
-
Diabetes
-
Kelainaan/cacat bawaan
-
Penyakit jiwa
-
Keturunan kembar
-
Preeklamsi-eklamsi pada ibu/kakak/adik kandung
-
Siflis, GO, HIV/AIDS
5.
Riwayat Obstetri
a.
Riwayat Menstruasi
a.
Menarche : .............. tahun
b.
Siklus : ............... hari; teratur/tidak
c.
Lama : ............... hari
d.
Banyaknya :
Hari ke......-......ganti pembalut.......X (penuh/¾ penuh/½)
Hari ke......-......ganti pembalut.......X (penuh/¾ penuh/½)
Hari ke......-......ganti pembalut.......X (bercak-bercak)
e.
Sifat dan warna ..........................................................
f.
Dismenorhoe ..............................................................
g.
Flour albus: ................................................................
h.
HPHT : ................................................................
HPL :
................................................................
b.
Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan yang ke.....Pernah
melahirkan? Abortus......(G...P..A...)
|
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
H/M,
Sht/Skt, umur anak, Meneteki, lmnya
|
|||||||
|
Hamil ke-
|
Tahun
|
FrekuensiANC
|
Penyulit
|
Usia
Kehmln
|
Jenis
Persalinan
|
Penolong
|
L/P
+ BB
|
Penyulit
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c.
Riwayat
kehamilan sekarang
TM I: ANC ..... X; tempat di
...............................................
PP tes ............. (hasil dan tanggal)
Keluhan/masalah:..............................................................
Obat/suplementasi: ...........................................................
Imunisasi/ Penkes yang
didapat: .........................................
TM II: ANC ..... X; tempat
di ..............................................
Gerakan janin pertama kali: ...............................................
Keluhan/masalah: .............................................................
Obat/suplementasi: ...........................................................
Imunisasi/Penkes yang dapat:
.............................................
TM III : ..... X; tempat di
Gerakan janin : kuat/lemah kurang dari 10 x dalam
12 jam .....
Keluhan/masalah ..............................................................
Obat/suplementasi: ...........................................................
Imunisasi/Penkes yang didapat: ..........................................
6.
Riwayat Perkawinan
Usia nikah ..........................................................................
Lama perkawinan ................................................................
Status Perkawinan ...............................................................
Pernikahan Ke .....................................................................
Hubungan dengan Suami .......................................................
7.
Riwayat keluarga Berencana
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya:
.....................
Kapan terakhir berhenti: .........................................................
alasan .................................................................................
Keluhan/masalah: ..................................................................
Rencana KB setelah bersalin:....................................................
8.
Pola Kehidupan Keseharian
a.
Pemenuhan Nutrisi
1)
Selama Hamil:
(a) Makan
-
Frekuensi makanan pokok : .......... x perhari
-
Komposisi
Nasi :....x @........ piring (sedang/penuh)
Lauk :....
x @........potong (sedang/besar); bervariasi/tidak
(nabati/hewani) jika tidak
bervariasi, jenisnya:.................
-
Camilan : ........... x sehari; jenisnya .....................
-
Pantangan : ................ alasan ............................
(b) Minuman
Jumlah total .............. gelas perhari;
Jenis . ..
Susu ..... gelas perhari;
Jenis susu ..............................................................
2)
Makan dan minum terakhir: ...........................................
b.
Eliminasi
1)
Selama hamil
(a)
Buang Air Kecil
-
Frekuensi perhari : ........... x ; warna ................
-
Keluhan/masalah : ...........................................
(b)
Buang Air Besar
-
Frekuensi perhari : ........... x warna ........... konsistensi
lembek/keras
-
Keluhan/masalah : ...........................................
2)
BAK dan BAB terakhir: ...........................................................
c.
Personal higiene
1)Selama hamil :
-
Mandi ................ x sehari
-
Keramas ............. x seminggu
-
Gosok gigi ........... x sehari
-
Ganti pakaian ............. x sehari; celana dalam ..... x/sehari
-
Kebiasaan memakai alas kaki : ..................................
2)Terakhir
d.
Hubungan Seksual
1)
Selama hamil ini ..........................................................
2)
Terakhir .....................................................................
e.
Istirahat/tidur
1)
Selama hamil
§ Tidur malam ..........jam
§ Tidur siang ............jam
§ Keluhan/masalah ....................................................
2)
Terakhir......................................................................
f.
Aktivitas fisik dan olah raga
1)
Selama hamil
§ Aktivitas fisik (beban pekerjaan) :..............................
§ Olah raga : jenisnya ................................................
2)
Terakhir .....................................................................
.................................................................................
g.
Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
1)
Merokok : ..................................................................
2)
Minuman beralkohol : ..................................................
3)
Obat- obatan : ............................................................
4)
Jamu : .......................................................................
9.
Data Psikososial – Spiritual – Kultural – Ekonomi
a.
Bagaimana kesiapan ibu dalam menghadapi persalinan ............
b.
Respon dan dukungan keluarga terhadap persalinan ibu: ..........
c.
Mekanisme koping (cara pemecahan masalah): .......................
d.
Pengambilan keputusan utama dalam keluarga:
Dalam
kondisi emergensi, ibu dapat/tidak mengambil keputusan sendiri
e.
Orang terdekat ibu: ..........................................................
Yang
menemani ibu pada saat persalinan: .............................
f.
Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan persalinan:...
g.
Penghasilan perbulan (jika ibu mau menyebutkan)
Jika ibu tidak ingin menyebutkan, maka menurut
ibu apakah cukup tidak untuk memenuhi kebutuhan pokok setiap hari dan biaya persalinan
h.
Praktik agama yang berhubungan dengan persalinan:
Ibu taat menjalankan ibadah/tidak; menurut agama:
..............
- Keyakinan ibu tentang pelayanan
kesehatan (misalnya: ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh nakes wanita mapun pria; tidak boleh menerima
pelayanan dari petugas kesehatan pria; tidak boleh menerima transfusi darah;
tidak boleh diperiksa genetalia dsb)
i.
Tingkat pengetahuan : hal-hal yang sudah diketahui ibu dan hal-hal yang
ingin diketahui ibu
B.
Obyektif
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Kesadaran : .........................
b.
Keadaan umum : .........................
c.
Tekanan Darah : .........................
d.
Pernapasan : .........................
e.
Nadi :
f.
Suhu :
g.
BB : .........................
h.
TB : .........................
i.
LILA : .........................
2.
Status Present
a.
Kepala dan muka
1)
Rambut : kebersihan, mudah rontok/tidak
2)
Mata : edema kelopak mata, konjungtiva merah muda/pucat sklera ikterik/tidak, pandangan kabur/tidak,
adanya pemandangan dua/tidak
3)
Hidung : polip, edema mukosa, sekret
4)
Mulut : gigi (kebersihan, karies) Mukosa mulut sianosis/tidak, stomatitis,
epulis, ginggivitis, lidah, tonsil/faring
5)
Telinga : simetris/tidak, Serumen, tanda-tanda infeksi termasuk pengeluaran
sekret
6)
Leher : Pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran
kelenjar-kelenjar limfe, bendungan vena jugularis
7)
Dada dan mamae
- Inspeksi :
sesak nafas, retraksi otot pernafasan
-
Palpasi : ketiak terhadap
pembesaran kelenjar limfe
-
Palpasi : mamae terhadap
pembesaran dan nyeri tekan
8)
Abdomen : luka bekas operasi,
pembesaran hepar, limpa, nyeri daerah ginjal
9)
Ekstremitas
-
Atas : oedema, bekas-bekas
tusukan jarum, sianosis di bawah
kuku
-
Bawah : oedem, varices, sianosis di
bawah kuku, homansign, reflek
patella
10)
Genetalia eksterna & anus:
Ada tidaknya lecet, memar dan lesi lain (herpes,
kondiloma/kutil) pada kulit genetalian, edema vulva, abses kelenjar bartolini
dan skene serta pengeluaranya
Anus : hemoroid
3.
Pemeriksaan
obstetri
a.
Inspeksi
1.
Muka : cloasma gravidarum
2.
Mammae : tegang, hiperpigmentasi areola, kelenjar montgomery lebih menonjol,
papila menonjol/ datar/masuk, kolostrum sudah keluar/belum
3.
Abdomen : membesar sesuai umur kehamilan/tidak, melintang/memanjang, linea
nigra, linea alba, striae livida, striae albicans
4.
Genitalia : Pengeluaran pervaginam, catat karakteristiknya (warna,
bau)
b.
Palpasi
Leopold
:
1)
Leopold I ....................................................................
2)
Leopold II ..................................................................
3)
Leopold III
4)
Leopold IV .................................................................
- TFU menurut Mc. Donald: ..............................................
- Taksiran Berat Janin: ....................................................
c.
Auskultasi :
frekuensi
DJJ/menit, teratur/tidak, letak punctum maksimum dan jumlah
4.
Pemeriksaan
Dalam
Vulva/Uretra ........................................................................
Porsio .................................................................................
Kulit ketuban ........................................................................
Pembukaan ..........................................................................
Effacement
.........................................................................
Bagian Terendah
..................................................................
Kaput ..................................................................................
Point of direction ...................................................................
Penurunan kepala ..................................................................
bagian menumbung ...............................................................
Moulase ...............................................................................
STLD
..................................................................................
5.
Pemeriksaan
Laboratorium
a.
Pemeriksaan kadar hemoglobin :
b.
Pemeriksaan urine untuk protein urine dan glukosa atas indikasi
II.
INTERPRETASI DATA
DIAGNOSA
KEBIDANAN :
Data dasar :
DS
DO
MASALAH :
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
IV.
KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI
V. PERENCANAAN
VI.
IMPLEMENTASI
VII.
EVALUASI
FORMAT ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS
I.
PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A.
Subyektif
1.
Identitas
Klien :
Nama Ibu : Nama
Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2.
Keluhan
Utama
3.
Riwayat
Kesehatan
a.
Riwayat
Kesehatan yang lalu
Pernahkah ibu mengalami
kondisi/penyakit sbb:
-
Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis/radang pembuluh vena
-
Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya
-
Asma, TBC, masalah paru
-
Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok
-
Hepatitis B, masalah pada hati lainnya
-
ISK, radang/infeksi ginjal, batu ginjal
-
GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya
-
Alergi
-
Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi
(termasuk hasil pap smear abnormal)
-
Infertilitas
-
Kanker kandungan
-
Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi,
Cystektomi) atau operasi perut lainnya.
-
Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain
b.
Riwayat Kesehatan sekarang
Apakah ibu sedang menderita penyakit sebagai
berikut :
-
Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis/radang pembuluh vena
-
Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya
-
Asma, TBC, masalah paru
-
Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok
-
Hepatitis B, masalah pada hati lainnya
-
ISK, radang/infeksi ginjal, batu ginjal
-
GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya
-
Alergi
-
Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi
(termasuk hasil pap smear abnormal)
-
Infertilitas
-
Kanker kandungan
-
Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi,
Cystektomi) atau operasi perut lainnya.
-
Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit
sebagai berikut:
-
Hipertensi, penyakit jantung
-
Kanker
-
Penyakit ginjal
-
Penyakit hati
-
TBC
-
Alergi
-
Epilepsi
-
Diabetes
-
Kelainaan/cacat bawaan
-
Penyakit jiwa
-
Preeklamsi-eklamsi pada ibu/kakak/adik kandung
-
Sifilis, GO, HIV/AIDS
4.
Riwayat Obstetri
a.
Riwayat Menstruasi
a.
Siklus : ............................
b.
Lama : ............................
c.
Jumlah : ............................
d.
Bau : ............................
e.
Konsistensi : ............................
f.
Dismenorhoe : ............................
g.
Flour albus : ............................
b.
Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
|
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
H/M,
Sht/Skt, umur anak, Meneteki, lmnya
|
|||||||
|
Hamil ke-
|
Tahun
|
FrekuensiANC
|
Penyulit
|
Usia
Kehmln
|
Jenis
Persalinan
|
Penolong
|
L/P
+ BB
|
Penyulit
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c.
Riwayat Kehamilan sekarang
1)
G ............ P ........... A ...........
2)
HPHT : .......................................
3)
TM I Frekuensi ANC ......... di ...........
§ PP test positif diperiksa siapa dan tanggal
berapa ?
§ Keluhan/ masalah
§ Obat/suplementasi
§ Imunisasi
§ Nasehat/penkes yang didapat
4)
TM II frekuensi ANC ............ di ...........
§ Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu kapan ?
gerakan janin sehari berapa kali ?
§ Keluhan/ masalah
§ Obat/suplementasi
§ Imunisasi : TT 1
tanggal berapa? TT 2 tanggal
berapa ?
§ Nasehat/penkes yang didapat
5)
TM III frekuensi ANC ............ di ............
§ Gerakan janin terakhir bagaimana, sehari berapa
kali ?
§ Keluhan/ masalah
§ Obat/suplementasi
§ Imunisasi :
§
Nasehat/penkes yang didapat
d.
Riwayat Persalinan sekarang
1)
Alasan datang .......................................................
2)
Mulai
kenceng–kenceng (tanggal, jam) ............................
3)
Pemeriksaan Dalam .....................................................
..........................................................................................
.................................................................................
4)
Ketuban pecah (tanggal, jam), warna, jernih/keruh ...........
..........................................................................................
5)
Tanggal persalinan ........................... jam ......
6)
Tempat bersalin .......................................................
7)
Penolong ..................................................................
8)
Jenis persalinan
9)
Penyulit/komplikasi
10)
Lama persalinan
·
Kala I ...................................................................
·
Kala II ..................................................................
·
Kala III .................................................................
·
Kala IV .................................................................
11)
Banyaknya perdarahan
·
Kala I ...................................................................
·
Kala II ..................................................................
·
Kala III .................................................................
·
Kala IV .................................................................
12)
Keadaan plasenta
·
Lahir spontan/manual...............................................
·
Jumlah kotiledon .....................................................
·
Ukuran : ...............................................................
13)
Keadaan tali pusat
14)
Perineum :
·
Utuh/ruptur............................................................
·
Ruptur tingkat.........................................................
·
Tindakan episiotomi..................................................
15)
Keadaan bayi
§ Lahir jam...............................................................
§ Jenis kelamin .........................................................
§ APGAR score ..........................................................
§ BB/PB ...................................................................
§ LK, LD ..................................................................
§ Cacat bawaan ........................................................
§
Tindakan ...............................................................
5.
Riwayat Perkawinan
a.
Status perkawinan menikah/tidak menikah
b.
Usia kawin : ........ Yang ke ......; lamanya ................
c.
Hubungan dengan suami ....................................................
6.
Riwayat KB
a.
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya:.................
b.
Kapan terakhir berhenti; .......... alasan .
c.
Efek samping/keluhan........................................................
d.
Komplikasi ......................................................................
e.
Rencana KB setelah bersalin ...............................................
7.
Pola kehidupan sehari-hari
a.
Pemenuhan Nutrisi
1)
Selama Hamil:
(a) Makan
-
Frekuensi makanan pokok :..........x perhari
-
Komposisi
Nasi :....x @........ piring (sedang/penuh)
Lauk :.... x @........potong (sedang/besar);
bervariasi/ tidak
(nabati/hewani) jika tidak bervariasi, jenisnya : ...............................
-
Camilan : ........... x sehari; jenisnya ......................
-
Pantangan : ................ alasan .............................
(b) Minuman
Jumlah total total .............. gelas perhari;
Jenis ..................................................................
Susu ..... gelas perhari;
Jenis susu ...........................................................
2)
Sekarang: ..................................................................
b.
Eliminasi
1)
Selama hamil
(a) Buang Air Kecil
-
Frekuensi perhari : ........... x ; warna ...................
-
Keluhan/ masalah :.............................................
(b) Buang Air Besar
-
Frekuensi perhari : ........... x warna .......... konsistensi lembek/keras
-
Keluhan/masalah : .............................................
2)
Sekarang: ..................................................................
c.
Personal higiene
1)Selama hamil :
-
Mandi ................ x sehari
-
Keramas ............. x seminggu
-
Gosok gigi ............ x sehariss
-
Ganti pakaian ............. x sehari; celana dalam.....x/sehari
-
Kebiasaan memakai alas kaki : ..................................
2)Sekarang
d.
Hubungan Seksual
1)
Selama hamil ini ..........................................................
2)
Sekarang ...................................................................
e.
Istirahat/tidur
1)
Selama hamil
§ Tidur malam ..........jam
§ Tidur siang.............jam
§ Keluhan/masalah.....................................................
2)
Sekarang....................................................................
f.
Aktivitas fisik dan olah raga
1)
Selama hamil
§ Aktivitas fisik (beban pekerjaan): ..............................
§ Olah raga : jenisnya ................................................
2)
Sekarang .............................................................................
g.
Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
1)
Merokok :...................................................................
2)
Minuman beralkohol : ...................................................
3)
Obat- obatan : ............................................................
4)
Jamu : .......................................................................
8.
Data psikososial , kultural, spiritual
a.
Psikososial ......................................................................
b.
Kultural ..........................................................................
c.
Spiritual ..........................................................................
9.
Data sosial ekonomi :
..........................................
10.
Lingkungan yang berpengaruh : ..........................................
11.
Adaptasi psikologis masa nifas : .............................................
12.
Data pengetahuan : .............................................
B.
Obyektif
1.
Pemeriksaan Fisik Umum
a.
KU :
b.
Kesadaran :
c.
Tanda vital : Tekanan darah ...........
mmHg
Nadi ......................... x/menit
Pernafasan
................. x/menit
Suhu ..........................°C
d.
BB :
....................... kg,
2.
Status Present
a.
Kulit kepala : kebersihan, ada
ketombe/tidak
Rambut : bersih mudah rontok/tidak
Muka : Pucat/tidak, Oedema/tidak
Mata : odema kelopak mata/tidak, konjungtiva pucat/merah
muda, sklera ikterik/tidak, pandangan mata kabur/tidak, ada pemandangan
dua/tidak
Hidung : simetris/tidak, ada odema mukosa/tidak ada, sekret/tidak
Mulut : bibir, gusi (kebersihan karies),
sianosis/tidak, stomatitis, epulis,
ginggivitis, lidah kotor/tidak, tonsil/faring
Telinga : simetris/Serumen tanda infeksi termasuk pengeluaran
sekret
b.
Leher : Pembesaran kelenjar thyoid, pembesaran kelenjar
limfe bendungan vena jugularis
c.
Dada dan axila
Dada : simetris/tidak, ada massa/tidak, pernafasan normal/tidak
retraksi dinding dada
Ketiak : terdapat pembesaran kelenjar limfe/tidak
Mamae :
terdapat ada massa/tidak, nyeri tekan/tidak
d.
Perut
Ÿ Luka bekas operasi
Ÿ Pembesaran hati dan limpa
Ÿ Nyeri tekan
Ÿ Nyeri daerah ginjal
e.
Genetalia
Oedema, varises, pengeluaran cairan, pelebaran
pembuluh darah pada Anus, uretra, kelenjar bartolini dan skene
f.
Ekstremitas
1)
Atas
Odema, bekas tusukan jarum, sianosis dibawah
kuku, fungsi normal
2)
Bawah
Odema, bekas tusukan jarum, sianosis dibawah kuku,
fungsi normal, reflek patela, homan sign
3.
Status Obstetrikus
a.
Muka: chloasma gravidarum ada/ tidak
b.
Payudara :
glandula mamae (terdapat bendungan ASI,
Mastitis?) areola?, puting? kolostrum/ASI?
c.
Perut
TFU , kontraksi, distensi recti abdominalis, VU
d.
Genetalia
Luka jahit, infeksi,lochea
4.
Pemeriksaan penunjang
II.
INTERPRETASI DATA
a.
DIAGNOSA KEBIDANAN:
Data
dasar:
DS
DO
b.
MASALAH:
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
IV.
KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI
V.
PERENCANAAN
VI.
IMPLEMETASI
VII.
EVALUASI
FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA
BAYI BARU LAHIR
I.
PENGKAJIAN
A.
Data Subyektif
1. Identitas
a.
Identitas klien
Nama :
Umur :
Tgl/Jam persalinan :
Jenis kelamin :
BB lahir :
PB :
b.
Identitas penanggung jawab
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/bangsa : Suku bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan ibu yang lalu
Ibu
mengatakan pernah menderita penyakit asma,
b.
Riwayat kesehatan ibu sekarang
Sekarang
ibu dalam kondisi sehat
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Didalam keluarga tidak terda
3.
Riwayat obstetri
a.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
|
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
H/M, Sht/Skt, umur anak, Meneteki, lmnya
|
|||||||
|
Hamil ke-
|
Tahun
|
FrekuensiANC
|
Penyulit
|
Usia Kehmln
|
Jenis Persalinan
|
Penolong
|
L/P + BB
|
Penyulit
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b.
Riwayat kehamilan sekarang
Trimester I
Frekuensi pemeriksaan, PP test, obat yang diminum
atau suplemen, imunisasi, Keluhan/masalah, nasehat yang pernah diberikan
Trimester II
Frekuensi pemeriksaan, gerakan janin pertama kali
dirasakan, obat/suplemen, imunisasi,, keluhan yang dirasakan, nasehat yang
diberikan
Trimester III
Frekuensi pemeriksaan, obat/suplemen, imunisasi,,
keluhan yang dirasakan, nasehat yang diberikan
c.
Riwayat persalinan sekarang
§ His : jam ...., tanggal ............... frekuensi
........
§ PPV/ ketuban : jenis, warna, konsistensi, bau,
tanggal, jam
§ Tindakan yang dilakukan keluarga
§ Tanggal persalinan, jam persalinan
§ Tempat persalinan
§ Penolong
§ Jenis persalinan
§ Penyulit/komplikasi
§ Apgar score
§ Lama persalinan
·
Kala I
·
Kala II
·
Kala III
·
Kala IV
§ Perdarahan persalinan
·
Kala I
·
Kala II
·
Kala III
·
Kala IV
§ Keadaan plasenta
Jumlah kotiledon, ukuran, keadaan talipusat,
kelainan
4. Riwayat perkawinan
§ Usia menikah, menikah berapa kali, lama menikah,
status pernikahan
5. Riwayat imunisasi
§ Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi
6. Pola kehidupan sehari-hari
§ Intake ASI, PASI, frekuensi, jam, voleme (PASI)
§ Eliminasi :
Miksi keluar berapa kali, keluar pertama tanggal,
jam, warna, bau , konsistensi
Mekonium keluar berapa kali, keluar pertama
tanggal jam, warna, bau, konsistensi
§ Aktivitas
Ekstrimitas fleksi/ ekstensi
§ Istirahat
Tidur : jam/ perhari
7. Lingkungan yang berpengaruh
§ Hewan piaraan
§ Kondisi tempat tinggal
B.
Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
a.
Keadaan umum :
b.
Nadi :
c.
Pernafasan :
d.
Suhu :
2.
Antropometri
a.
Berat badan :
b.
Panjang badan :
c.
Lingkar kepala :
d.
Lingkar dada :
e.
Lingkar perut :
f.
Lila :
3.
Pemeriksaan fisik
a.
Kepala
§ Bentuk ..................................................................
§ Sutura ..................................................................
§ Fontanel anterior........................................................
§ Fontanel posterior......................................................
§ Cephal Hematoma, Caput succedaneum.........................
b.
Kulit
§ Warna ..................................................................
§ Turgor ..................................................................
§ Verniks kaseosa.........................................................
c.
Muka
§ Warna ..................................................................
§ Odema ..................................................................
§ Rhesus sardonikus......................................................
§ Tanda lahir................................................................
d.
Mata
§ Bentuk ..................................................................
§ Letak ..................................................................
§ Secret ..................................................................
§ Konjungtiva...............................................................
§ Sklera ..................................................................
e.
Hidung
§ Bentuk ..................................................................
§ Sekret ..................................................................
f.
Telinga
§ Letak ..................................................................
§ Sekret ..................................................................
g.
Mulut
§ Warna ..................................................................
§ Lidah ..................................................................
§ Bentuk ..................................................................
h.
Leher
§ Pembesaran kelenjar getah bening................................
§ Pembendungan vena jugularis .....................................
§ Pembesaran kelenjar thyroid ......................................
§ Kaku kuduk...............................................................
i.
Dada dan aksila
§ Letak ..................................................................
§ Retraksi dinding dada..................................................
§ Pembesaran kelenjar getah bening................................
j.
Perut
§ Bentuk ..................................................................
§ Tali pusat..................................................................
§ Peristaltik.................................................................
§ Pembesaran hepar, dan lien ........................................
k.
Punggung
§ Bentuk tulang belakang...............................................
§ Spina bifida...............................................................
l.
Ekstrimitas
Atas
§ Gerakan ..................................................................
§ Warna kuku .............................................................
§ Jumlah jari................................................................
Bawah
§ Gerakan ..................................................................
§ Warna kuku .............................................................
§ Jumlah jari................................................................
m. Genetalia dan anus
§ Wanita
Labia mayora menutupi labia minora, uretra,
sekret
§ Laki-laki
Testis sudah turun, lubang uretra
n.
Reflek
§ Reflek moro
§ Reflek rooting
§ Reflek walking
§ Reflek babinsky
§ Reflek grasping
§ Reflek sucking
§
Reflek tonic neck
II.
INTERPRETASI DATA
Diagnosa Kebidanan
Contoh : Bayi Ny. S bayi
baru lahir normal
Data dasar :
Data subyektif :
Data obyektif :
Masalah
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
IV.
KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI
V.
PERENCANAAN
Tanggal .................. jam ...........
Contoh :
1.
Observasi keadaan umum bayi
2.
Observasi eliminasi, istirahat
3.
Pertahankan suhu tubuh bayi
4.
Lakukan pencegahan infeksi
5.
Pemenuhan kebutuhan nutrisi
6.
Rooming In
7.
KIE pada ibu tentang :
§ Pencegahan infeksi
§ ASI eksklusif
§ Mempertahankan suhu tubuh bayi
§ Perawatan tali pusat
VI.
IMPLEMENTASI
VII.
EVALUASI
